Formulario de Acceso

Formulario de Solicitud para el Ejercicio de Derecho de Acceso

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL EJERCICIO DE DERECHOS DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

2. Derecho de acceso

3.1 Datos del responsable del Tratamiento

Nombre / razón social: FEDERACIÓN COSTARRICENSE DE ENFERMEDA DE RARAS

Número de cédula jurídica: 3-002-891615

Dirección Exacta de la Oficina: Provincia Cartago, cantón Central distrito Guadalupe, 600 m sur de Infesa condominio vistas de esperanza

Correo electrónico: federacioneroficial@gmail.com

3.2 Datos del afectado o representante legal

Nombre y apellidos:

Cédula o documento de identificación:

Con domicilio en:

Correo electrónico:

Número de teléfono:

En el caso de que su solicitud sea en condición de representante, indicar nombre y apellidos completos del titular de los datos, así como documento que acredite su representación:

Nombre:

Apellidos:

Representante: Menor de Edad Mayor de edad (cédula N°) __________________________

Por este medio del presente escrito procedo a ejercer el derecho de acceso, de conformidad con lo previsto en el artículo 7 Ley 8968 y 12,13, 15, 17, 21del Decreto N° 37554-JP

Solicita a la FEDERACIÓN COSTARRICENSE DE ENFERMEDA DE RARAS que por este medio se me facilite gratuitamente el derecho de acceso en el plazo de 5 días a contar desde la recepción de esta solicitud, y que se remita, a la dirección arriba indicada, la siguiente información que marco con una x:

a) Copia de mis datos personales que son objeto de tratamiento por el responsable. b) Fines del tratamiento así y las categorías de datos personales que se traten. c) Los destinatarios o categorías de destinarios a los que se han comunicado mis datos personales, o serán comunicados, incluyendo (destinatarios en terceros u organizaciones internacionales). d) Información sobre garantías adecuadas relativas a la transferencia de mis datos a un tercer país o a una organización internacional, (en caso de que se haya realizado). e) Plazo previsto de conservación, o de no ser posible, los criterios para determinar este plazo. f) Indicarme si existen decisiones automatizadas como pueden ser (elaboración de perfiles, información significativa sobre la lógica aplicada), así como la importancia y consecuencias previstas de dicho tratamiento. g) La existencia del derecho a solicitar la rectificación, supresión o limitación del tratamiento de mis datos personales, o a oponerme a dicho tratamiento. h) El derecho a presentar una reclamación ante una autoridad de control. i) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

En San José, Costa Rica, a las […] del […] de […] 20_____.

_____________________________________ Firma: […]

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